Bronchitis Asthma Emphysem

Sicher gibt es nicht allzu viele Gebiete der inneren Medizin, die wahrend der Zeit zwischen zwei Handbuchausgaben so groBe Fort­ schritte belegen konnen wie die Pneumologie. Diese Ergebnisse auf den Gebieten Bronchitis, Emphysem und obstruktive Atemwegser­ krankungen sind natiirlich wesentlicher Inhalt der hier vorgelegten Beitrage. Diese Fortschritte haben erfreulicherweise nicht bei der Verbesserung unseres theoretischen Wissens haltgemacht; sie haben sich bis in die taglich angewandte Therapie mit groBer Effektivitat und Effizienz ausgewirkt. Die hier abgehandelten Erkrankungen zahlen zu den haufigsten in der gesamten inneren Medizin. Sowohl die Haufigkeit als auch die groBen Fortschritte fUhrten zu einer Flut von Publikationen. Hier stehen die Verfasser eines derartigen Handbuches vor fast un­ iiberwindlichen Schwierigkeiten: Es ist nicht mehr moglich, alle Ar­ beiten zu lesen oder gar sorgfaltig durchzuarbeiten. So miissen sich die Autoren konzentrieren auf Wesentliches, wobei die Gefahren der Willkiir und des Ubersehens unausbleiblich sind. Hier miissen wir uns sicher gelegentlich entschuldigen, andererseits ist hier starker als friiher die Moglichkeit gegeben, daB die personliche Meinung der Autoren deutlich zur Darstellung kommt. Alle Autoren der ver­ schiedenen Beitdige haben sieh hiervor nieht geseheut, wirkt doeh dieses Vorgehen zumindest anregender fUr die weitere Diskussion und fUr die we iter zu leistende Arbeit. DaB hier in einem Handbuch, in welchem mehrere Autoren zu verwandten Themen Stellung zu nehmen haben, gewisse Uberschnei­ dungen nieht zu vermeiden sind, sollte toleriert werden. Gerade diese Stellen werden dem Leser die Vielfalt der Aspekte deutlich machen. Die feineren Unterschiede sagen oft mehr als vereinfachende Harmonisierung.

Anatomie der Lunge.- A. Das Thorax-Lungensystem.- I. Zusammenhang der Atemkräfte.- II. Die Lungenentwicklung.- III. Pleura und Pleurahöhle.- B. Der Aufbau des Lungenkörpers.- I. Die Gliederung des Lungenkörpers.- II. Lungensegmente, Lobuli und Azini.- III. Die elastische Retraktionskraft der Lunge.- C. Das luftleitende System.- I. Obere Luftwege.- II. Kehlkopf, Trachea und große Bronchien.- III. Intrapulmonale Luftwege.- IV. Die Schleimhaut des luftleitenden Systems.- D. Der Lungenkreislauf.- I. Der Pulmonalarterienkreislauf.- II. Der Blutgehalt der Lunge.- III. Das Kapillarblutvolumen und die Differenzierung der Endstrombahn.- IV. Der Bronchialarterienkreislauf.- V. Die Anastomosen.- E. Kontaktfläche und alveolo-kapilläre Membran.- F. Das Lymphsystem der Lunge.- G. Der nervale Apparat der Lunge.- Literatur.- Atemphysiologie.- A. Einführung.- B. Atemmechanik.- I. Theoretische Grundlagen.- II. Lungenvolumina.- III. Thorax und Lunge.- 1. Aufbau und Statik.- 2. Der Pleuraspalt.- 3. Die Atemmuskulatur.- IV. Die Lunge.- 1. Das Lungenparenchym.- a) Elastische Eigenschaften.- b) Die strukturelle Basis der Lungenelastizität.- c) Die Stabilität der Alveolen.- d) Compliance.- e) Der Lungengewebewiderstand.- 2. Die Luftwege.- a) Der Luftwegwiderstand.- b) Den Strömungswiderstand beeinflussende Faktoren.- ?) Die Atemstromstärke.- ?) Das Lungenvolumen.- ?) Dynamische Bronchialkaliberänderungen.- c) Die Verteilung des Strömungswiderstandes.- d) Die Bronchialmuskulatur.- e) Verschluß der kleinen Luftwege.- f) Forcierte Exspiration.- g) Der Hustenstoß.- V. Atemarbeit.- 1. Mechanische Arbeit.- 2. Die Energiekosten der Atmung.- 3. Die optimale Atemfrequenz.- C. Gasaustausch.- I. Ventilation.- 1. Totalventilation, O2-Aufnahme, CO2-Abgabe.- 2. Totraum und Totraumventilation.- 3. Alveolarluft ― Alveoläre Ventilation.- 4. Die Verteilung der Inspirationsluft.- II. Perfusion.- 1. Besondere Eigenschaften der Lungenzirkulation.- 2. Der Lungengefäßwiderstand.- 3. Die Blutverteilung in der Lunge.- 4. Aktive Regulation der Lungendurchblutung.- a) Pulmonale Vasokonstriktion durch Hypoxie und Hyperkapnie.- b) Mechanismus und Lokalisation.- c) Die Auswirkungen der hypoxischen Vasokonstriktion.- III. Die Beziehungen zwischen Gas und Blut.- 1. Die O2-Dissoziationskurve.- 2. Die CO2-Dissoziationskurve.- 3. Das O2-CO2-Diagramm.- IV. Der Gasaustausch zwischen Alveolarluft und Blut.- 1. Übersicht.- 2. Vaskulärer Kurzschluß ― Rechts-links-Shunt.- 3. Das Ventilations-Perfusions-Verhältnis.- a) Die Beziehung zwischen Ventilation, Perfusion und dem Gasaustausch.- b) Die Auswirkung von Ventilations-Per-fusions-Ungleichheiten.- c) Nachweis und Abschätzung des Schweregrades von V?A/Q?-Ungleichheiten.- 4. Diffusion.- a) Diffusionskapazität: Grundlagen und Definition.- b) Die Membrandiffusionskapazität und die Reaktionsgeschwindigkeit zwischen O2 und Hb.- c) Die Aufsättigung des Kapillarblutes.- d) Das Diffusions-Perfusions-Verhältnis (D/Q?).- e) Die Auswirkungen einer Diffusionsbehinderung.- f) Die Größe der Diffusionskapazität.- D. Atemregulation.- E. Alterung der Lunge.- I. Allgemeines.- II. Lungenvolumina.- III. Atemmechanik.- IV. Die Verteilung der Ventilation und Perfusion.- V. Die Diffusionskapazität.- F. Anhang.- I. Symbole.- 1. Atemmechanik.- 2. Gasaustausch.- a) Primäre Abkürzungen.- b) Indices der Gasphase.- c) Indices der Blutphase.- d) Beispiele.- II. Physikalische Grundbegriffe.- 1. Partialdruck.- 2. Wasserdampf.- 3. Konzentration.- 4. Volumen.- III. Die Gasaustausch-Gleichungen.- 1. O2-Aufnahme, CO2-Abgabe.- 2. Alveolarluftgleichung für O2.- Literatur.- Störungen der Lungenfunktion und ihre Meßmöglichkeiten (Übersicht).- A. Einleitung.- B. Einteilung der Erkrankungen nach funktionellen Gesichtspunkten.- I. Restriktive Funktionsstörungen.- 1. Ursachen.- 2. Atemmechanische Meßgrößen.- a) Spirometrische Meßgrößen.- b) Compliance-Messung.- 3. Bronchien bei restriktiven Funktionsstörungen.- 4. Mischbilder von Restriktion mit Atemwegsobstruktion.- 5. Blutgase bei restriktiven Funktionsstörungen.- 6. Lungenkreislauf bei restriktiven Funktionsstörungen.- II. Die obstruktiven Funktionsstörungen.- 1. Ursachen der Atemwegsobstruktion.- 2. Meßgrößen.- a) Spirometrische Meßgrößen.- ?) 1-Sekundenwert.- ?) Vitalkapazität.- ?) Funktionelle Residualluftkapazität und intrathorakales Gasvolumen.- ?) Totalkapazität.- b) Strömungswiderstand in den Atemwegen (Resistance).- c) Blutgase.- d) Lungenkreislauf bei Atemwegsobstruktion.- Literatur.- Atemnot.- A. Definition.- B. Dyspnoe und Blutgase.- C. Dyspnoe und Atemmechanik.- I. Atemnot bei obstruktiven Atemwegserkrankungen.- II. Atemnot bei restriktiven Funktionsstörungen.- III. Atemnot und intrathorakales Gasvolumen.- D. Die pulmonale Atemnot.- E. Die cardiale Atemnot.- F. Die Wahrnehmung der Atemnot.- Literatur.- Pathologische Anatomie der Bronchitis und Bronchiektasie, des Lungenemphysems und der Atelektase.- A. Bronchitis.- I. Definition und Klassifikation.- II. Akute Bronchitis.- III. Chronische Bronchitis.- 1. Ätiologie und Pathogenese.- 2. Die morphologischen Formen der chronischen Bronchitis.- a) Katarrhalische chronische Bronchitis.- b) Chronische intramurale Bronchitis.- c) Hypertrophische Bronchitis.- d) Chronisch-destruktive Bronchitis.- e) Peribronchitis.- f) Spezifische Entzündungen.- 3. Sinu-bronchiales Syndrom.- 4. Komplikations- und Begleitbronchitis.- IV. Bronchiolitis.- 1. Akute, meist purulente Bronchiolitis.- 2. Spastische Bronchiolitis.- 3. Riesenzellbronchiolitis.- 4. Intramurale Bronchiolitis.- 5. Bronchiolitis obliterans.- 6. Peribronchiolitis.- V. Asthma, chronische asthmoide Bronchitis und spastische Bronchiolitis.- VI. Die Bedeutung bioptischer Methoden in der Bronchitisdiagnostik.- B. Bronchiektasen.- I. Definition, Ätiologie und Pathogenese.- II. Angeborene Bronchiektasen.- III. Diffuse Bronchiektasie (»Bronchiektasen-Krankheit«).- IV. Lokalisierte herdbezogene Bronchiekta-sien.- V. Muskoviszidose.- VI. Folgen und Komplikationen der Bronchiektasen.- C. Lungenemphysem.- I. Definition, Klassifikationen, klinisch-pathologische Korrelation.- 1. Definition.- 2. Morphologische Klassifikationen und klinisch-pathologische Korrelation.- 3. Die pathogenetische Emphysemklassifikation.- II. Ätiologie und Pathogenese.- 1. Exogene Faktoren.- 2. Endogene Faktoren.- 3. Formale Pathogenese.- III. Senile Lunge, primär-atrophisches Emphysem.- IV. Sekundäre Emphyseme.- 1. Bronchostenotisches und bronchitisches Emphysem.- 2. Narbenemphyseme.- 3. Bullöses Emphysem.- 4. Chronisches Volumen auctum und Überdehnungsemphysem.- 5. Die sog. emphysematöse Gerüstsklerose.- V. Emphysem und Cor pulmonale.- D. Atelektase.- I. Definition, Ätiologie und Pathogenese.- 1. Definition.- 2. Primäre und sekundäre Atelektase.- 3. Allgemeine Ätiologie und Pathogenese.- 4. Kollaterale Ventilation.- II. Atelektaseformen.- 1. Obstruktionsatelektase.- 2. Entspannungsatelektase.- 3. Kompressionsatelektase.- 4. Akuter massiver Lungenkollaps.- III. Komplikationen und atelektatische Syndrome.- 1. Atelektase und Pneumonie.- 2. Chronische Atelektaseformen.- 3. Das Atemnotsyndrom.- 4. Schocklunge, »Beatmungslunge«, Atemnotsyndrom des Erwachsenen.- Literatur.- Das Sputum.- A. Einleitung.- B. Bedeutung der Sputumkomponenten.- I. Präparation des Bronchialschleims.- II. Der fibrilläre Schleim.- 1. Auftrennung und Analyse des fibrillären Schleims.- 2. Viskositätsmessungen.- III. Proteinkomponenten.- 1. Immunglobuline.- 2. Sonstige Serumproteine.- IV. Enzyme und Enzyminhibitoren.- 1. Proteasen.- 2. Proteaseninhibitoren.- 3. Sonstige Enzyme.- V. Zytologische Untersuchungen im Bronchialschleim und an Schleimhautbiopsien.- 1. Methoden der zytologischen Diagnostik.- C. Ergebnisse der Untersuchungen im Bronchialschleim.- Literatur.- Röntgenologische Veränderungen bei chronischer Bronchitis, Bronchiektasie, Asthma und Emphysem.- A. Allgemeine Änderungen des Luftgehaltes und der Gefäße der Lunge.- B. Die chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen.- I. Röntgenologische Untersuchungsmethoden.- 1. Thoraxübersichtsaufnahmen in 2 Ebenen.- 2. Tomographie.- 3. Untersuchung des Zwerchfells.- 4. Untersuchung der Rippenbeweglichkeit.- 5. Densimetrie.- 6. Pulmonalisangiographie.- 7. Bronchographie.- 8. Radiologische Bestimmung des totalen Lungenvolumens.- II. Kriterien des normalen Thoraxbildes.- 1. Zwerchfell.- 2. Lungengefäße.- 3. Retrosternalraum.- 4. Strahlentransparenz.- III. Röntgenologische Beurteilungskriterien pathologischer Befunde.- 1. Veränderungen der verschiedenen Ventilationsgrößen.- 2. Veränderungen bei regionalen Störungen.- 3. Veränderungen der Lungengefäße.- 4. Veränderungen der Bronchien.- C. Röntgenologische Veränderungen bei den verschiedenen Atemwegserkrankungen mit und ohne Obstruktion.- I. Bronchitis.- 1. Akute Bronchitis.- 2. Chronische Bronchitis.- II. Emphysem.- 1. Reversible Lungenblähung.- 2. Formen des Emphysems.- III. Röntgenbefunde bei den verschiedenen Formen des Emphysems.- 1. Röntgenbefunde bei atrophischer Alterslunge (primäres Emphysem, senile Lunge).- 2. Röntgenbefunde beim Emphysem mit verminderter Gefaßstruktur.- 3. Einfluß des Emphysems auf andere Lungenveränderungen.- 4. Röntgenbefunde beim Emphysem mit vermehrter Lungenstruktur.- 5. Zur Treffsicherheit der röntgenologischen Emphysemdiagnostik.- IV. Bronchiektasen.- V. Das interstitielle Lungenemphysem.- VI. Das regionale Emphysem.- VII. Das kongenitale lobäre Emphysem.- VIII. Das unilaterale oder lobäre Emphysem.- IX. Asthma bronchiale.- X. Veränderungen des Herzens bei chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen.- 1. Das kleine Herz beim Emphysem.- 2. Das Cor pulmonale chronicum.- Literatur.- Das EKG bei Bronchitis, Emphysem und obstruktiven Atemwegserkrankungen.- A. Rechtsabweichung der elektrischen Herzachse in der Frontalebene.- B. Rechtsventrikulärer Strain.- C. Rotation der elektrischen Herzachse in der Horizontalebene.- D. Abnorme R/S-Relation in V1.- E. Abnorme R/S-Relation in V6.- F. P-pulmonale.- G. Negatives P in aVL.- Literatur.- Die primäre chronische, nichtobstruktive Bronchitis.- A. Einleitung.- B. Klinische Definition.- I. Klassifikation der chronischen Bronchitis.- II. Häufigkeit der chronischen, nichtobstruktiven Bronchitis.- C. Morphologische Definition.- I. Reid-Index.- D. Klinik der chronischen, nichtobstruktiven Bronchitis.- I. Symptomatologie.- II. Klinischer Nachweis.- III. Labordiagnostische Ergebnisse.- 1. Blutchemie.- 2. Sputumuntersuchungen.- a) Makroskopische Beurteilung des Sputums.- b) Sputumbaktenologie.- c) Sputumzytologie.- d) Sputumrheologie.- e) Biochemische Sputumanalyse.- f) Immunglobuline.- g) Neuraminsäure.- 3. Röntgendiagnostik.- 4. Lungenfunktion.- a) Spirometrie, Bodyplethysmographie, Methoden zur Erfassung peripherer Widerstandsverhältnisse.- b) Acetylcholintest.- c) Lungenszintigraphie.- 5. Bronchographie.- 6. Bronchusbiopsie.- E. Differentialdiagnose der chronischen, nichtobstruktiven Bronchitis.- F. Ätiologie der chronischen Bronchitis.- I. Exogene Faktoren.- 1. Rauchen.- 2. Beruf.- 3. Luftverschmutzung/Wohngegend.- 4. Sozioökonomischer Status.- 5. Klima.- II. Vorerkrankungen.- 1. Akute Bronchitis.- 2. Pulmonale Erkrankungen im Kindesalter.- 3. Sinusitis.- 4. Störung der Atemmechanik.- 5. Lebensstandard.- III. Die Rolle der Infektion bei der chronischen Bronchitis.- 1. Bakterien.- 2. Keimübertragung.- 3. Viren.- IV. Endogene Faktoren.- 1. Alter.- 2. Geschlecht.- 3. Familiäre Disposition.- 4. Genetische Spezialbedingungen.- a) Mucoviscidose (zystische Fibrose).- b) ?1-Antitrypsin.- c) Ig A ― Lactoferrin ― Lysozym.- d) Konstitutionelle Besonderheiten.- 5. Bronchiale Hyperreaktivität.- G. Pathophysiologie der chronischen, nichtobstruktiven Bronchitis.- I. Mechanische Abwehrmechanismen.- 1. Aerodynamische Filtration.- 2. Mechanische Reinigung.- II. Biochemische Abwehrmechanismen.- 1. Im Serum.- 2. In den Bestandteilen des Bronchialsekretes.- III. Zytoimmunologische Abwehrmechanismen.- 1. Zelluläre Abwehr.- 2. Immunabwehr.- IV. Pathogenese der chronischen, nichtobstruktiven Bronchitis.- H. Auswirkung der einfachen chronischen Bronchitis auf die Lungenfunktion.- J. Therapie.- I. Indikation zur Chemotherapie.- 1. Wahl des Antibiotikums.- 2. Behandlungsdauer.- 3. Antibiotika-Langzeittherapie (Langzeitprophylaxe).- 4. Antibiotika-Inhalation.- II. Direkte Corticosteroidherapie.- 1. Wirkungsmechanismus der Corticosteroide.- 2. Indikation zur Steroidtherapie.- 3. Applikationsmodus.- 4. Wahl des Präparates.- 5. Dosierung.- 6. Verabreichungsform.- 7. Langzeitbehandlung.- III. Indirekte Steroidtherapie.- IV. Nebenwirkungen der Steroidtherapie.- V. Kontraindikationen.- VI. Förderung des Expektoration.- VII. Antitussiva.- VIII. Bronchodilatatoren.- IX. Physikalisch-balneologische Therapie.- I. Kurort und Klimatherapie.- X. Desensibilisierungsbehandlung.- XI. Gammaglobulinsubstitution.- K. Prognose der chronisch, nichtobstruktiven Bronchitis.- Literatur.- Bronchiektasie: Klinik.- A. Einleitung.- B. Definitionen (verschiedene Formen) . ..- C. Ätiologie und Pathogenese.- I. Entzündung.- II. Kongenitale Bronchiektasen.- III. Obstruktion.- IV. Allergisch-infektiöse Bronchiektasen.- V. Sonstige Bronchiektasen.- D. Häufigkeit und Vorkommen.- E. Diagnose und Verlauf.- I. Anamnese.- II. Befunde.- 1. Auskultation und Perkussion.- 2. Sputum.- 3. Bakteriologie und Virologie.- 4. Bronchographie und -skopie.- 5. Exspiratorischer Bronchialkollaps, check-valve-Mechanismus, flabbinea.- 6. Labordaten.- 7. Lungenfunktion.- 8. Röntgenologie.- III. Verlauf und Komplikationen.- F. Therapie.- I. Antibiotikatherapie.- II. Physikalische Therapie.- III. Sekretolytika und Broncholytika.- IV. Sonstiges.- V. Operation.- VI. Präventivmaßnahmen.- G. Beziehungen zur nichtobstruktiven und obstruktiven Bronchitis.- H. Differentialdiagnose.- I. Schrumpfende Lungenerkrankungen.- II. Tuberkulose.- III. Reversible Bronchiektasen.- IV. Hämoptysen.- V. Bronchopulmonale Aspergillose.- VI. Seltenes.- Literatur.- Das Lungenemphysem.- A. Einleitung.- B. Die diffusen Formen des Lungenemphysems.- I. Definition.- II. Einteilung.- III. Häufigkeit.- IV. Ätiologie und Pathogenese.- 1. Exogene Noxen.- a) Emphysem und Rauchen.- b) Emphysem und chronische Bronchitis.- c) Emphysem und Allergie.- 2. Endogene Noxen.- a) Lungenemphysem und Proteolyse.- V. Klinik des Lungenemphysems.- 1. Anamnese.- 2. Klinische Untersuchung.- VI. Die Pathophysiologie der Atmung beim Lungenemphysem.- 1. Atemmechanik.- a) Lungenvolumina.- b) Ventilationsgrößen.- c) Compliance und Recoil-Pressure.- d) Resistance und Conductance.- 2. Ventilations-/Perfusionsstörungen.- 3. Pulmonale Diffusionskapazität.- 4. Respiratorische Funktion.- 5. Pulmonalkreislauf und kardiale Funktion beim Emphysem.- VII. Leistungslimitierende Faktoren beim diffusen Emphysem.- 1. Atemmechanische Faktoren.- 2. Verringerung der pulmonalen Diffusionskapazität.- 3. Dyspnoe.- 4. Leistungsbegrenzung von seiten des Herzens.- VIII. Therapie.- C. Die lokalisierten Formen des Lungenemphysems.- I. Bullöses Emphysem und progressive Lungendystrophie.- 1. Bullöses Emphysem.- a) Ätiologie und Pathogenese.- b) Klinik und klinische Pathophysiologie.- c) Therapie.- 2. Progressive Lungendystrophie, vanishing lung.- 3. Einseitiges und lobuläres Emphysem (Swyer-James-Syndrom, Mac...